Selon l'OMS, 45% des décès d'enfants sont liés à la malnutrition^[1]. Chaque année au Nigeria, la malnutrition coûte la vie à environ un million d'enfants de moins de cinq ans. L'insurrection et le déplacement consécutif de nombreuses familles dans le nord du Nigeria ces derniers temps ont conduit de nombreux experts à penser que ce chiffre pourrait être encore plus élevé.

La malnutrition rend les enfants plus vulnérables aux infections, plus enclins à contracter des maladies graves et augmente leur risque de mortalité^[i]. Pour enrayer la malnutrition au Nigeria, plusieurs programmes gouvernementaux et soutenus par des donateurs ont été mis en place, notamment des conseils nutritionnels, des programmes de jardinage, la gestion communautaire de la malnutrition aiguë (CMAM)^[2] et, plus récemment, des programmes d'alimentation scolaire^[ii]. Bien qu'il existe plusieurs types de malnutrition, à savoir la malnutrition chronique, la malnutrition aiguë et les carences en micronutriments, cet article se concentre sur la malnutrition aiguë.

La malnutrition aiguë survient lorsque les enfants perdent rapidement du poids en raison d'un régime alimentaire qui ne couvre pas leurs besoins nutritionnels. La malnutrition aiguë revêt une grande importance pour la santé publique, en raison des effets à long terme qu'elle a sur les enfants. Il existe deux types de malnutrition : la malnutrition aiguë sévère et la malnutrition aiguë modérée. Les enfants souffrant de malnutrition sévère sont visiblement amaigris, ont l'air secs et âgés, ou présentent des signes de gonflement : l'enfant semble bouffi et est généralement irritable, faible et fatigué. Les enfants souffrant de malnutrition modérée paraissent également amaigris et ont un poids très faible pour leur âge. Les enfants souffrant de malnutrition aiguë sont incapables de lutter efficacement contre les infections et ont une mauvaise mémoire cognitive, ce qui affecte leur capacité d'apprentissage.

Selon l'enquête démographique et sanitaire nationale (NDHS) de 2013, 18 % des enfants de moins de 5 ans au Nigéria souffrent de malnutrition aiguë. Entre 2008 et 2013, la prévalence de la malnutrition aiguë modérée (MAM) a augmenté de 41 % et celle de la malnutrition aiguë sévère (MAS) de 98 % au Nigéria^[iii]. Cette augmentation de la prévalence de la MAS de près de 100 % sur une période de cinq ans, associée à d'autres indices de malnutrition médiocres, justifie en quelque sorte l'approche du Nigéria en matière de malnutrition, qui utilise la gestion communautaire de la malnutrition aiguë (CMAM) pour résoudre le problème.

L'approche CMAM est globale et comporte des recommandations pour traiter la MAM et la MAS. Cependant, le Nigeria se concentre de manière disproportionnée sur le traitement de la MAS. En fait, cette approche de la CMAM axée sur la MAS a été couronnée de succès dans les États d'intervention (11 États du nord du Nigeria), où un taux moyen de guérison de la MAS de 84,5 % a été signalé en mars 2015^[iv].

Bien que ce taux de guérison de la MAS soit louable, il est inquiétant de constater que le Nigeria n'a pas fait preuve de détermination dans ses efforts de lutte contre la MAM. Plusieurs raisons expliquent cette inquiétude :

1. La prévalence globale de la MAM est plus élevée que celle de la SAM au Nigeria (MAM = 5,4 % et SAM = 1,8 %)^[v].
2. Les enfants passent généralement par la phase MAM qui évolue vers la phase SAM lorsqu'elle n'est pas correctement prise en charge^[vi], et
3. On estime que les enfants atteints de MAM ont un risque de mortalité globale trois à quatre fois plus élevé que les enfants bien nourris^[vii]. En d'autres termes, l'absence de traitement de la MAM entraînera une augmentation de l'incidence de la MAS.

Le Nigeria met-il en œuvre l'approche globale de la lutte contre la malnutrition sans réfléchir à son adaptation au contexte ?

Le CMAM, qui a été approuvé par l'OMS et l'UNICEF en tant que modèle d'intervention efficace contre la malnutrition, recommande que "la prise en charge diététique de la malnutrition aiguë modérée soit normalement basée sur des conseils nutritionnels et l'utilisation optimale d'aliments riches en protéines disponibles localement^[viii]". Cette méthode se concentre sur la diffusion d'informations sur les pratiques alimentaires appropriées qui peuvent augmenter la diversité alimentaire et répondre aux besoins nutritionnels. La CMAM recommande également l'utilisation d'aliments complémentaires^[3] pour les populations ciblées^[ix].

Au Nigéria, des conseils nutritionnels sont donnés aux femmes enceintes et aux mères lors de séances d'éducation à la santé dans les centres de soins de santé primaires (PHC) pendant les soins prénatals (ANC) et les cliniques de suivi de la croissance^[4]. Malgré la fréquence élevée de ces séances de conseils nutritionnels, la prévalence de la MAM n'a que très peu diminué (de 6,5 % en 2014 à 5,4 % en 2015)^[x]. Cela n'est pas surprenant car cette approche recommandée suppose que les personnes qui s'occupent des enfants ont accès à des aliments nutritifs abordables et qu'elles ne savent pas comment combiner les aliments pour obtenir des régimes appropriés pour les enfants malnutris ou à risque, ce qui signifie qu'elles ne fournissent pas d'intrants, c'est-à-dire d'aliments. En réalité, les familles n'ont pas les moyens d'acheter les aliments diversifiés et de qualité recommandés, en particulier les protéines animales nécessaires pour répondre aux besoins nutritionnels, de sorte que la fourniture d'informations sans aucun apport peut donner peu ou pas de résultats^[xi].

Malheureusement, les aliments complémentaires, qui sont recommandés comme deuxième option pour gérer la malnutrition aiguë modérée, ne sont actuellement pas utilisés au Nigéria en raison de leur coût élevé et de l'absence de production locale^[1]. Il faut remédier à cette situation en investissant de manière significative dans des approches innovantes pour une production locale à faible coût^[i]. Le Nigeria ne pourra pas se conformer pleinement au protocole mondial de gestion de la MAM tant que les aliments complémentaires ne seront pas facilement disponibles. Les responsables de la mise en œuvre des programmes de nutrition et les décideurs politiques du pays doivent continuer à revoir les stratégies actuelles afin de les adapter au contexte national et d'assurer leur disponibilité. Si les conseils nutritionnels restent pertinents, des solutions alternatives telles que les programmes d'alimentation communautaires et la production locale d'aliments complémentaires doivent également être mises en place.

Outre la révision des stratégies et politiques nationales pour les adapter au contexte, quels sont les exemples de réussite dont le Nigeria peut s'inspirer pour s'attaquer à ce fardeau critique que représente la MAM ?

L'approche Positive Deviance/Hearth (PD/Hearth) est un exemple de meilleure prise en charge de la malnutrition aiguë modérée au Nigéria. Cette approche identifie les pratiques inhabituelles et bénéfiques des mères ou des personnes s'occupant d'enfants bien nourris issus de familles démunies et appelle à la diffusion de ces pratiques et comportements auprès d'autres membres de la communauté ayant des enfants souffrant de malnutrition. PD/Hearth a été mis à l'essai à Nasarawa, un État de la région du centre-nord du Nigeria, où les taux d'enfants passant d'une malnutrition modérée à une malnutrition sévère ont chuté de 11,1 % en juin 2007 à 2,4 % en août 2007. Une fois de plus, ce modèle ne fournit aucun apport, mais se concentre plutôt sur l'utilisation des sessions de Hearth pour découvrir les pratiques qui ont conduit à la réussite au sein de ces communautés appauvries.

Un autre exemple est le programme Nutrition Impact and Positive Practice (NIPP), une extension de l'approche PD/Hearth, qui, en plus de diffuser les pratiques bénéfiques existantes au sein des communautés, comprend également des démonstrations de micro-jardinage et de cuisine participative. Seuls les aliments disponibles et accessibles localement sont utilisés et les recettes sont conçues et encouragées pour être reproduites à la maison. En outre, des paquets de semences de départ uniques sont fournis avec uniquement des semences autorégénératrices, afin de tenter de remédier aux principales carences en micronutriments. Le NIPP est actuellement mis en œuvre au Niger, au Soudan, au Sud-Soudan, au Zimbabwe et au Malawi^[xii]. Entre 2013 et 2015, 80 % des enfants âgés de 6 à 59 mois admis au NIPP et souffrant de MAM sont sortis de l'hôpital et ont été guéris à la fin de l'intervention de trois mois^[xiii].

En outre, des pays comme le Pérou et le Brésil ont utilisé des approches multisectorielles pour lutter contre la malnutrition. Au Brésil en particulier, l'accent n'a pas été mis sur une nutrition spécifique^[5] mais plutôt sur l'articulation de programmes sensibles à la nutrition^[6] pour réduire la pauvreté, l'inégalité et l'insécurité alimentaire, par le biais de transferts monétaires conditionnels^[7], de programmes d'alimentation scolaire et de programmes d'acquisition de nourriture qui soutiennent les agriculteurs locaux - ce qui a permis de réduire la prévalence de la malnutrition^[8] de 13,5 à 7,1 sur une période de 10 ans.

Conclusion

L'approche du Nigeria en matière de lutte contre la malnutrition se concentre de manière disproportionnée sur les MAS et doit être restructurée..

L'accent doit être mis sur les programmes de traitement et de prévention de la MAM qui sont adaptés au contexte, acceptables au niveau local et gérés par la communauté. Les programmes de jardinage déjà existants devraient être intensifiés en y ajoutant une composante de mobilisation communautaire, avec des plans à long terme visant à introduire les approches PD/Hearth et NIPP qui utiliseront également les structures et les ressources communautaires. L'accent mis sur les structures et les ressources communautaires est important pour la durabilité, car la prévalence actuelle de la MAM est environ trois fois supérieure à celle de la MAS, ce qui rendrait la dépendance à l'égard des ressources externes ou des gouvernements pour les traitements coûteuse et, par conséquent, non durable.

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NOTES DE BAS DE PAGE

[La malnutrition comprend la sous-nutrition et la sur-nutrition, qui entraînent toutes deux de mauvaises conditions de santé et des décès prématurés dans les pays en développement et les pays développés du monde entier. La malnutrition est souvent utilisée pour désigner la sous-nutrition, qui englobe la malnutrition chronique (retard de croissance), la malnutrition aiguë (émaciation) et les carences en micronutriments.

[La CMAM est une méthode de traitement de la malnutrition aiguë chez les jeunes enfants qui utilise une approche de recherche de cas et de triage. Grâce à la méthode CMAM, les enfants malnutris reçoivent un traitement adapté à leurs besoins nutritionnels et médicaux. La méthode CMAM comprend la mobilisation communautaire, un programme d'alimentation complémentaire (pour les MAM), des programmes thérapeutiques ambulatoires (pour les MAS sans complications médicales) et des centres de stabilisation/soins hospitaliers (pour les MAS présentant des complications médicales).

[Les aliments complémentaires sont des aliments spécialement formulés, prêts à consommer ou moulus, dont la densité énergétique, la composition en protéines, en matières grasses ou en micronutriments sont modifiées afin de répondre aux besoins nutritionnels de populations spécifiques.

[Dans le cadre de l'ensemble des soins de santé minimaux fournis dans les centres de soins de santé primaires du Nigéria, le programme de nutrition comprend des séances de conseil, des démonstrations culinaires et des cliniques de suivi de la croissance.

[Les interventions spécifiques à la nutrition s'attaquent aux causes immédiates de la sous-nutrition, comme un apport alimentaire inadéquat, et à certaines des causes sous-jacentes, comme les pratiques alimentaires et l'accès à la nourriture.

[Les interventions sensibles à la nutrition peuvent s'attaquer à certaines des causes sous-jacentes et fondamentales de la malnutrition en intégrant des objectifs et des actions en matière de nutrition provenant d'un large éventail de secteurs. Elles peuvent également servir de plateformes pour des interventions spécifiques à la nutrition.

[Les programmes de transferts monétaires conditionnels (TMC) visent à réduire la pauvreté en subordonnant les programmes d'aide sociale aux actions des bénéficiaires. Le gouvernement (ou une organisation caritative) ne transfère l'argent qu'aux personnes qui répondent à certains critères.

[La malnutrition chronique est une forme de malnutrition qui se manifeste au fil du temps. Un enfant souffrant de malnutrition chronique semble souvent avoir des proportions normales, mais il est en fait plus petit que la normale pour son âge.

RÉFÉRENCES

[i] Aliments spécialement formulés pour traiter les enfants souffrant de malnutrition aiguë modérée dans les pays à revenu faible et intermédiaire. 2013. Collaboration Cochrane. Publié par John Wiley & Sons, Ltd.

[ii] Il s'agit du plan du gouvernement fédéral pour un programme d'alimentation scolaire au Nigeria. Ventures Africa. 2016.

[iii] Enquête démographique et de santé au Nigeria, 2013

[iv] Coûts, rentabilité et viabilité financière de la CMAM dans le nord du Nigéria. 2015. Réseau de nutrition d'urgence. Échange sur le terrain.

[v] Enquête sur la nutrition et la santé au Nigeria, 2015

[vi] Ibid, 1

[vii] Ibid, 1

[viii] CMAM. Valid International.

[ix] Politique de nutrition du Programme alimentaire mondial, Programmes de nutrition et compléments alimentaires. Mise à jour avec de nouvelles preuves, connaissances scientifiques et partenariats mondiaux.

[Ibid. 3 ; Enquête nationale sur la nutrition et la santé, 2014

[xi] Enquête sur la consommation alimentaire et la nutrition au Nigeria. 2001 - 2003.

[xii] Cercles de pratique positive et d'impact sur la nutrition (NIPP). Vimbai Chishanu, Okello Aldo Frank, Sarah Ibrahim Nour, Hatty Barthorp et Nikki Connell.

[xiii] Impact nutritionnel et pratique positive : intervention spécifique à la nutrition avec des activités sensibles à la nutrition. Sinead O'Mahony et Hatty Barthorp